Входящий № ________
от «____» _______________ 20____ г.
Директору МБОУ «Малодорская СОШ» Т.П. Кузнецовой
Фамилия____________________________________________________
Имя ________________________________________________________
Отчество ___________________________________________________
родителя (законного представителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРИЕМЕ НА ОБУЧЕНИЕ
ПО ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫМ ПРОГРАММАМ ДОШКОЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
Прошу принять моего ребенка ___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка)
в СП д/с «Радуга» в группу общеразвивающей направленности обучением на_______________________языке
(указывается информация о выборе языка образования, родного языка из числа народов Российской Федерации, в том числе русского языка как
родного языка в пределах возможностей, предоставляемых образовательным учреждением)
с «____» _____________________ 20 __ г.
10,5 часовым режимом пребывания.
Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования и (или) в
создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с
индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии)
имеется/ не имеется
Дата рождения ребенка ________________ Реквизиты свидетельства о рождении ребёнка (№, серия, кем выдано)
______________________________________________________________________________________________________
Адрес места жительства ребенка (фактический):
поселок____________________________________
улица ____________________________________
дом _______ корп. _________ кв. _____________
Адрес регистрации ребенка по месту жительства (если
не совпадает с адресом проживания):
поселок____________________________________
улица ____________________________________
дом _______ корп. _________ кв. _____________
Сведения о родителях (законных представителях)
отец/мать/опекун/
приемный родитель
фамилия, имя, отчество (при наличии)
реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка
адрес электронной почты, контактный телефон
отец/мать/опекун/
приемный родитель
фамилия, имя, отчество (при наличии)
реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка
адрес электронной почты, контактный телефон
реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)
Подтверждаю, что с уставом, со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на
осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, с образовательными
программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной
деятельности, правами и обязанностями обучающихся ознакомлен(а):
«___» _________________ 20_____ г.
________________________
(подпись)
_____________________________
(расшифровка подписи)
Я, ___________________________________________________________________________________________________,
1. Даю согласие на обработку своих персональных данных и персональных данных ребенка в порядке,
установленном законодательством РФ.
2. Даю свое согласие на возможное размещение фотографий с праздников, конкурсов и других мероприятий из
жизнедеятельности образовательной организации, для опубликования в прессе, сайтах, стендах
образовательной организации.
«____» ______________ 20____г.
__________________
(подпись)
_____________________
(расшифровка подписи)
